E adesso, come la mettiamo?!

E adesso, come la mettiamo?!

Alcuni giorni fa, facendo un po’ d’ordine sulla mia caotica scrivania, mi è venuto in mano il testo di un mio breve articolo scritto tre anni orsono ( potete leggerlo di seguito), che non ritenni opportuno far pubblicare sulla nostra rivista, al fine di evitare di essere invischiato in una polemica, facilmente strumentalizzabile, sull’argomento.
Come molti di voi ricorderanno, al citato di seguito, articolo di G.Remuzzi (Corriere della Sera 22 marzo 2009), dalle pagine del medesimo quotidiano( 5 Aprile 2009) risposero indignati i proff. Mirone, Montorsi e Rigatti sostenendo testualmente che “il PSA deve essere utilizzato come screening per tagliare la mortalità da cancro della prostata: venire in ambulatorio per credere”(sic!).

I recenti articoli apparsi su New England Journal of Medicine relativi ai risultati degli screening del carcinoma prostatico con PSA,non hanno evocato nel mondo urologico italiano tanto clamore quanto il commento “bomba” pubblicato,poche settimane orsono, da Giuseppe Remuzzi sul Corriere Salute. In maniera un po’ provocatoria il collega sollevava il velo su una problematica che molti di noi da tempo avevano colto:la sproporzione tra gli sforzi per riuscire a formulare una diagnosi precoce e la mancanza di una corrispettiva riduzione della mortalità cancro specifica nonostante la terapia chirurgica o radiante. Se è vero che il carcinoma prostatico è nel maschio la neoplasia più frequente e la seconda causa di morte per tumore, non si può sottacere che,con il PSA, sono state diagnosticate un numero cospicuo di forme che mai avrebbero causato la morte del paziente o altre per le quali la diagnosi ha colto la malattia in uno stadio in cui la terapia non ne ha modificato la prognosi. Ritengo che questa dovrebbe essere l’occasione per evitare di nascondersi dietro inutili ipocrisie,meditare sul nostro operato ed ammettere che una parte della responsabilità di aver affrontato il problema in maniera tutt’altro che scientifica,ricade proprio su noi urologi. Quanti malati abbiamo curato inutilmente, con relativi costi esorbitanti e noti effetti collaterali, senza farci venire adeguati dubbi sull’utilità di trattare quel singolo paziente in base alla sua età ed alla aggressività della malattia che a lui abbiamo diagnosticato. Molti dati erano a disposizione ben prima dei risultati degli studi sullo screening. Purtroppo fintanto che,dalle pagine dei quotidiani,chi avrebbe potuto invitare alla prudenza faceva l’esatto opposto definendo il tumore anarchico e meritevole perciò, nel dubbio, di intervento,non contribuiva certo a chiarire le idee ai pazienti. Per costoro la malattia è un “cancro della prostata” indipendentemente da Gleason score,PSA, volume di malattia, età e quant’altro. Noi sappiamo invece che la problematica è molto più complessa e non risolvibile con il superficiale e semplicistico: operare tutti e comunque .Ed allora cosa sarebbe opportuno fare? Personalmente solleciterei una pausa di riflessione invitando gli addetti ai lavori ad una discussione che, anziché privilegiare il virtuosismo tecnico o tecnologico,riportasse in primo piano la problematica di chi e perché curare una certa malattia evitando di confondere le idee al malato con le varie novità dell’ultima ora che,come dimostrato dagli studi sopracitati,a tutto portano tranne che a risolvere al meglio i problemi di durata e qualità di vita dei nostri pazienti.

Anche se da allora son trascorsi poco più di 3 anni,è passata molta acqua sotto i ponti a cominciare dall’intervista, rilasciata nel 2010 al New York Time da Richard Ablin, l’ideatore del PSA, che testualmente affermava :“La Food and Drug Administration non avrebbe mai dovuto approvare questo test. Se smettessero con questo screening si risparmierebbero miliardi di dollari e si eviterebbero a tanti uomini gli effetti negativi di una chirurgia debilitante”. THE GREAT PROSTATE MISTAKE ,il grande abbaglio della prostata, titolo che il giornale aveva dato al pezzo su Richard Ablin, continuava e continua a far discutere con il forte sospetto che il dibattito sia alimentato non sempre e solo da ragioni di scienza.
Alla fine dello scorso anno la U.S. Preventive Services Task Force ha pubblicato i risultati di un vasto studio giungendo alle conclusioni che lo screening con PSA non è appropriato invitando, per tale ragione, i medici ad evitare di studiare in questo modo i pazienti.
Anche se il lavoro presenta dei punti controversi tanto da aver evocato una veemente reazione della Associazione degli Urologi Americani che hanno definito irresponsabili le dichiarazioni del USPSTF,non va dimenticato che quest’ultimo organismo è costituito da un gruppo indipendente di esperti in prevenzione e cure primarie, nominato dal Ministero della salute statunitense, alieno perciò da qualsiasi pregiudizio.
Per complicare ulteriormente la problematica mancava solo il robot e l’incredibile pressing commerciale che lo accompagna .Come ho avuto modo di affermare, di recente su queste pagine, basta pensare alla stragrande prevalenza delle pubblicazioni scientifiche,apparse in letteratura negli ultimi anni, sulla chirurgia robotica del carcinoma della prostata, rispetto a problematiche drammaticamente più urgenti, quali quelle relative alla necessità di meglio distinguere le forme aggressive da quelle che non richiedono trattamento alcuno.
Due mesi fa però è scoppiata un’altra “bomba” che ,credo, costituirà una pietra miliare nella storia dell’urologia: la pubblicazione su New England Journal of Medicine dei risultati dello studio prospettico randomizzato tra prostatectomia radicale versus osservazione nel carcinoma della prostata localizzato.
Gli autori di indiscutibile caratura scientifica, concludono che, con un follow-up di almeno 12 anni, non vi sono significative differenze di mortalità cancro-specifica tra i due gruppi.
Chi era a Genova inoltre,in occasione del nostro ultimo Congresso nazionale, non potrà aver sottovalutato quanto affermato da G. Andriole,coautore del sopracitato articolo, in merito a cosa farebbe se a 57 anni, quale è la sua età, gli venisse diagnosticato un carcinoma della prostata 3+3 di Gleason score.
A me, durante la cena alla quale il Comitato direttivo lo ha invitato, hanno fatto particolare effetto le osservazioni di Andriole sul come sarà difficile imporre una inversione di tendenza agli

urologi statunitensi quando i candidati ideali per una prostatectomia radicale robotica sono proprio i pazienti ai quali è stata diagnosticata una malattia per la quale lui si farebbe prudentemente osservare.
Buon senso ed esperienza comunque impongono di essere sempre cauti di fronte a studi che potrebbero rivoluzionare l’atteggiamento terapeutico nei confronti di una malattia che resta la seconda causa di morte per tumore nel maschio. Tali risultati non trovano comunque impreparati quanti non hanno sottovalutato gli innumerevoli segnali che, nell’arco degli ultimi venti anni, avrebbero dovuto invitare tutti ad una attenta valutazione critica su un tema così complesso come è una malattia con una prevalenza del 18% ed una mortalità del 3%.
Nella speranza che presto venga scoperto un test che ci permetta di distinguere le forme aggressive da quelle indolenti, auspico comunque che ognuno di noi faccia una attenta pausa di riflessione su tale problematica ricordando che atteggiamenti quali quello di “nel dubbio, meglio intervenire” devono diventare corredo di una medicina del passato.

Pierpaolo Graziotti 10 Ottobre 2012