Evitiamo di fare diventare la prostata “un tormentone”!

Evitiamo di fare diventare la prostata “un tormentone”!

Talvolta mi chiedo cosa penserei della mia prostata se fossi, quale sono, un uomo di 63 anni senza però essere un “addetto ai lavori”,
Se non proprio terrorizzato, credo sarei quanto meno preoccupato per il fatto di essere, come tutti i maschi peraltro, portatore di un organo che, comunque nel tempo, potrà essere per me foriero di seri problemi.
Ciò occorre per il fatto che l’informazione offerta dai media, – questi peraltro raccolgono le opinioni di noi specialisti- su un argomento di così facile presa sull’immaginario di un uomo, è non di rado caratterizzato da sensazionalismo ed enfasi.
Pur non essendo un abituale frequentatore di bar, non mi è sfuggita l’osservazione che così come i giovani, prendendo il caffè o l’aperitivo, usano parlare di ragazze o calcio, gli uomini un po’ avanti con gli anni, discutono di prostata.
Per la verità una ragione di tanta, forse troppa, attenzione è dovuta al fatto che è l’unico organo nella specie umana interessato così frequentemente sia da una malattia benigna, l’ipertrofia, che dal cancro; ricordo che quello della prostata è il tumore più frequente e rappresenta la seconda causa di morte per tumore nel maschio.
Al fine di evitare della confusione, vorrei intanto concentrare le mie riflessioni sulla ipertrofia prostatica benigna, per trattare poi, a parte, il problema del cancro.

Con un meccanismo non ancora perfettamente chiarito, un incremento più o meno significativo del volume della ghiandola, che accompagna invariabilmente la senescenza, può essere essere causa dei noti fastidi quali l’aumento della frequenza minzionale, la riduzione del getto, la necessità di alzarsi la notte per urinare ecc..che in modo poco prevedibile, perché molto variabile da soggetto a soggetto, possono condizionare la qualità della vita dei maschi abitualmente dai 60 anni in avanti.
Il modo con il quale tale patologia, spesso francamente banale, viene percepito dal paziente –Internet talvolta aiuta a confondere le idee contribuendo ad ingenerare uno stato d’ansia- fa sì che nella pratica clinica quotidiana il paziente si rivolga al suo medico o allo specialista, non di rado allarmato.

Il sessantenne tipo, si presenta in ambulatorio tutt’altro che tranquillo e dice : ” ho la prostata ingrossata, pensi dottore, mi hanno detto che ha un volume doppio del normale”!
Spiegargli che questo dato anatomico, non di rado riscontro occasionale a seguito di una ecografia eseguita per altra ragione, ha di per sé un significato molto relativo, è spesso tutt’altro che facile.
In un’era tecnologica, anche noi medici, purtroppo, siamo portati ad anteporre il dato di laboratorio o l’indagine iconografica al dialogo con il paziente che spesso sarebbe da solo sufficiente a risolvere il problema ed a tranquillizzare il nostro assistito.
Ho avuto modo di osservare che talvolta siamo noi specialisti a fare discorsi del tipo:
” Sa Lei ha una prostata molto voluminosa, prima o poi Le darà problemi, veda Lei se tenersela o toglierla……..”
Una affermazione tanto capziosa non tiene conto che un aumento del volume della ghiandola, come è noto anche ai profani, accompagna quasi invariabilmente la senescenza come la calvizie, l’incanutimento e la presbiopia e, se è vero che la maggior parte dei soggetti assiste con il tempo ad una lenta progressione dei propri sintomi, è altrettanto incontestabile che ciò non occorre a tutti. Non tutti richiedono infatti un trattamento cruento tanto che la maggior parte dei soggetti muore con il proprio adenoma prostatico esattamente come chi ha l’ipertensione, il diabete alimentare, l’artrosi della colonna cervicale, la stipsi ecc,.
Sono ormai di valore indiscutibile gli studi osservazionali su vaste popolazioni di uomini che hanno dimostrato come, nel singolo paziente, non vi sia alcuna correlazione tra le dimensioni della ghiandola ed i disturbi soggettivi così come non vi sia alcun fattore prognostico che possa predire che quel preciso individuo incorrerà nell’evento più temuto ed indesiderato: la ritenzione acuta di urina.
Altro è parlare di popolazioni a maggior rischio. Se è vero che i soggetti con prostate particolarmente voluminose sono più soggetti a disturbi minzionali, ciò non vale per il singolo individuo. Tizio con un adenoma di 80 gr. non ha disturbi di sorta a differenza di Caio che, con una prostata poco più grande del normale(vale a dire 15-20 gr.) ha dovuto farsi cateterizzare per una ritenzione acuta. Esattamente come per l’obesità ed i disturbi cardiaci: c’è il ciccione che muore novantenne senza aver avuto problemi di sorta mentre il coetaneo in perfetta forma fisica,se ne va per un problema cardiaco 20 anni prima.
Tornando alla ritenzione acuta di urina,va precisato che tale complicanza non equivale ad un infarto del miocardio o ad un ictus cerebrale, ambedue situazioni cliniche con possibili esiti letali. Si tratta semplicemente della incapacità di urinare problema risolvibile in qualsiasi momento,a meno che il soggetto non sia nella giungla, con un semplice catetere, anche bel più sperduto pronto soccorso di provincia.
Cosa voglio dire con questo. A conferma di quanto suggeriscono le linee guida nazionali ed internazionali che, pur non essendo il Vangelo, sono l’espressione dell’opinione della maggior parte degli esperti della materia, ciò che deve orientare la terapia, non sono tanto le dimensioni della ghiandola, quanto i disturbi che questa arreca a quel singolo paziente condizionandone negativamente la qualità della vita.
Nel rispetto di ciò, è quel preciso malato che dobbiamo curare, non la sua ecografia o le sue eventuali altre indagini risultate alterate. Il trattamento deve essere come un abito confezionato su misura, non una terapia standardizzata.
Il paziente vuole la garanzia di stare meglio,vuole che gli togliamo quel particolare disturbo che lo angustia, non un trattamento formalmente corretto che lo lascia tale e quale a prima o quasi.
Il nonno che stenta a riprendere il sonno dopo ogni minzione notturna o che deve conoscere l’esatta topografia di tutti i bar della zona ove effettua la sua passeggiata mattutina, non è interessato ad avere il vigore del getto del nipote. Vuole solamente non essere schiavo della sua frequenza minzionale o della urgenza che spesso a questa si accompagna. Un violinista, non vorrei sembrare banale, tollera diversamente un aumento della frequenza minzionale rispetto ad un pastore che può far pipì dove e quando vuole!
Passando ai dettagli delle varie opzioni terapeutiche, come ho già detto, gioca un ruolo determinante la vigile osservazione quando i sintomi sono, a giudizio del paziente s’intende, modesti. In tal caso sarà sufficiente rassicurare il malato spiegandogli i termini del problema aiutandolo semmai con semplici suggerimenti volti a modificarne le abitudini di vita. Può essere utile, ad esempio, far ridurre l’assunzione di liquidi in certe ore della giornata, evitare gli alcolici o il the ed il caffè che possono avere rispettivamente un effetto irritante o, questi ultimi, diuretico.

Sarà prudente raccomandare di farsi controllare periodicamente perché vigile osservazione non significa garantire che quella situazione sarà immutabile, quanto piuttosto che la stessa, in quel preciso momento, non necessita di trattamento alcuno.
Venendo alla terapia farmacologia, questa poggia su due cardini fondamentali costituiti dagli inibitori della 5 alfa redattasi e gli alfa litici.
Ambedue le categorie di composti sono ben tollerate con modesti effetti collaterali e senza significative differenze tra le varie molecole di ciascuna categoria.
I preparati possono essere associati (gli inibitori della 5 alfa redattasi,solo in soggetti con prostate di volume superiore a 30-40-grammi) con accertata riduzione del rischio
di ritenzione completa di urina.
Tale vantaggio dovrà essere valutato in relazione agli effetti collaterali ed ai costi derivanti dalla assunzione di due prodotti per un periodo teoricamente illimitato.
Consenso hanno trovato e trovano da sempre i fitofarmaci quali gli estratti di Serenoa Repens di Pigeum Africanum anche se di ambedue non si conoscono i meccanismi di azione e mancano ancora studi adeguati, soprattutto versus placebo e con somministrazioni a lungo termine.
Di fronte alla mancata efficacia del trattamento farmacologico o alla eventuale comparsa di complicanze che, oltre alla ritenzione di urina possono essere riferite ad infezioni ricorrenti, calcolosi vescicale o altro,bisognerà optare per una soluzione chirurgica.
Nonostante sia stata proposta quasi 70 anni orsono, il golden standard resta la resezione endoscopica che consiste nella asportazione,sotto controllo della vista ed in piccole fette, di tutta la porzione della ghiandola a sviluppo endouretrale.
L’intervento viene effettuato grazie all’ausilio di uno strumento introdotto, in anestesia loco-regionale o generale, attraverso l’uretra ed ha la durata di un’ora ed una degenza di 2-3 giorni.
La procedura è indicata in ghiandole di un peso fino ad 80 gr. e per tale ragione, è la tecnica di gran lunga più utilizzata. Per volumi maggiori è prudente ricorrere alla chirurgia a cielo aperto che comunque ha modesta invasività, durata simile e degenza di poco superiore.

Tutta la infinita serie di procedure alternative che negli ultimi anni sono state proposte, ha come obiettivo la asportazione-distruzione attraverso varie forme di energia, del tessuto sovrabbondante citato in precedenza.
In questo mare magnum di soluzione che sempre e comunque debbono rapportarsi alla resezione transuretrale per efficacia e durata, diventa fondamentale la corretta informazione.

Tornando ad Internet,non essendo in alcun modo controllato né controllabile il rigore scientifico delle notizie che da questo si possono derivare,capita che un paziente o un suo famigliare, si presenti al medico caldeggiando questa o quella soluzione accompagnata invariabilmente dall’aggettivo “mini-invasiva”.
Come è già stato ampiamente segnalato su riviste mediche statunitensi, ciò rischia di minare il rapporto medico-paziente in quanto quest’ultimo attribuisce al suo curante una scarsa conoscenza delle novità tecnologiche per il semplice fatto che non condivide la scelta di questa o quella soluzione alternativa, magnifica su Internet, la cui efficacia magari è tutta da verificare.
Faccio un esempio concreto. Nell’immaginario collettivo, il laser è il raggio di luce tutto fare che apre le casseforti, fa vedere i ciechi e “ fa urinare meglio il nonno con la prostata”. Una tale idea è approssimativa e grossolana per la ragione che alcuni interventi laser sono stati da vari anni definitivamente abbandonati in quanto chiaramente inefficaci.
Oggi, per la verità, son disponibili alcuni strumenti molto affidabili, per sicurezza e risultati ma ciò non può essere identificato con l’acronimo LASER quanto dal tipo di apparecchiatura e dalla specifica esperienza del chirurgo
Una tecnica, per il solo fatto di essere mini-invasiva, non può garantire solo mini-risultati. Le soluzioni alternative vanno analizzate nel dettaglio con tutti i loro pro e contro che raramente, soprattutto questi ultimi, emergono da una navigazione sul Web ove l’informazione scientifica spesso si confonde con l’annuncio commerciale.
In definitiva il paziente con disturbi da prostatismo, vuole risolvere il problema in maniera efficace, duratura e nel più breve tempo possibile laddove con tale temine non si intende solo il tempo della ospedalizzazione quanto quello richiesto per una restituito ad integrum completa.
Come è facilmente intuibile, per la stragrande maggioranza dei soggetti, poco contano un’ora di anestesia ed i 2-3 giorni di degenza.
Essendo la prostata una sola, l’obiettivo è quello di eliminare i fastidi una volta per tutte.
Non voglio con questo apparire un alabardiere della retroguardia.
Da una visuale privilegiata, consentitami da oltre 30 anni di pratica clinica, mi permetto di formulare un invito alla prudenza ed al buon senso ricordando che per tutti noi medici dovrebbe valere l’aforisma che la medicina dei propri pazienti dovrebbe essere uguale a quelle dei propri parenti.

Tutt’altro discorso, anche se molto attuale, tanto da aver trovato spazio su molti giornali e varie trasmissioni televisive, è quello relativo al cancro della prostata.
In poche parole i termini del problema sono i seguenti: nonostante tale malattia sia la neoplasia più frequente nel maschio e ne costituisca la seconda causa di morte, non sono ancora del tutto chiari i criteri con i quali identificare la aggressività di una malattia e se sia utile, con i mezzi attuali, uno screening con l’intendo di fare una diagnosi precoce.
Cosa voglio dire? Affermare in generale che tizio ha un cancro della prostata, è come dire che ha un felino in casa. Una cosa è avere un gatto, magari piccolo, un’altra una tigre del bengala lunga tre metri.
Perché posso permettermi un paragone così azzardato? Per il semplice motivo che, nonostante sia, come ho detto, la seconda causa di morte per tumore nel maschio, è così frequente che, un essere umano di sesso maschile, ha circa 20 probabilità su cento che, nel corso della vita, gli venga diagnosticata una neoplasia prostatica ma la mortalità è del 3% che equivale ad affermare che un solo paziente su 7, affetto da tale forma morbosa, muore di questa e non di altra causa, dovuta alla senescenza o a qualche altra causa intercorrente.

Bisogna sapere però che, se andiamo ad esaminare istologicamente le prostate di soggetti di età superiore a 50 anni, deceduti per altra causa, oltre il 40% presenta dei focolai di cancro della prostata ed in quelli tra i 70 e gli 80 anni troveremo malattia in circa il 80% , ma non lo sapevano, non gli aveva creato problemi di sorta ed sono morti per tutt’altra causa.
Capite bene che il problema è molto complesso soprattutto per il fatto che la tipizzazione della malattia, anche con in mano una biopsia, non è così facile come distinguere un gattino da una tigre.

Sulla base di tali osservazioni e di altre che citerò più avanti, disponendo, per la diagnosi precoce, di un solo parametro indicativo, il PSA, (il resto della diagnostica per immagini, mi riferisco alla ecografia transrettale piuttosto che Tac e Risonanza magnetica nucleare ha infatti grossi limiti) ci troviamo di fronte ad un bel problema. Bisogna, per la verità, non omettere di citare la recentissima innovazione che si basa sulla associazione di Risonanza magnetica nucleare multiparametrica con la ecografia tridimensionale, tecnica che sembra consentire un più accurato campionamento bioptico della ghiandola con di oltre il 70% di affidabilità diagnostica.
Pensate che Richard Ablin, lo scopritore del PSA che non è l’impronta digitale del cancro perchè può essere associata anche ad un fenomeno infiammatorio piuttosto che ad altro, in una intervista rilasciata nel 2010 al New York Time, ha testualmente detto :“La Food and Drug Administration non avrebbe mai dovuto approvare questo test. Se smettessero con questo screening si risparmierebbero miliardi di dollari e si eviterebbero a tanti uomini gli effetti negativi di una chirurgia debilitante.”

Che lo screening del cancro della prostata non abbia un supporto scientifico lo dimostra il fatto che, in nessun Paese al mondo, Italia compresa, tale test viene proposta come indagine di massa in analogia, che so io, al Pap test ed alla mammografia nella donna piuttosto che alla ricerca del sangue occulto nelle feci ed alla colonscopia per il cancro dell’intestino.

I pazienti però non lo sanno, forse neanche i loro medici, o quanto meno, sono condizionati dal fatto che, nell’immaginario collettivo, è meglio una indagine in più che una in meno, con le ovvie conseguenze che a tale atteggiamento però può conseguire.

Alla fine del 2011 la U.S. Preventive Services Task Force ha pubblicato i risultati di un vasto studio giungendo alle conclusioni che lo screening con PSA non è appropriato invitando, per tale ragione, i medici ad evitare di studiare in questo modo i pazienti escludendo quelli che presentano una franca famigliarità per la malattia.

Il problema di una diagnosi dalla quale emerge una neoplasia che, in molti casi, come ho già detto, potrebbe essere chiamato più opportunamente “pseudotumore”, comporta troppo frequentemente, per prudenza ma non solo, la proposta di una terapia radicale chirurgica o radiante che sia . A tali trattamenti conseguono complicanze quali impotenza ed incontinenza urinaria che, anche se limitate nella frequenza, condizionano inevitabilmente il resto della vita di soggetti ai quali, come accennato in precedenza, potevano essere evitati tali spiacevoli inconvenienti.
In che modo? Proponendo al paziente una vigile osservazione del caso in analogia a quanto si fa di fronte ad una carotide parzialmente ostruita.
E’ chiaro che tale atteggiamento non si addice a tutti i pazienti per lo stato d’ansia che una diagnosi di neoplasia può comportare oltre che per i limiti forniti dai sopracitati elementi identificativi della aggressività della malattia desumibili dal valore del PSA e dall’esame istologico.
Per complicare ulteriormente la problematica mancava solo il robot e l’incredibile pressing commerciale che lo accompagna. Non vi è dubbio sia stato un passo avanti nella medicina anche se non equivale alla scoperta della penicillina o dei vaccini per le malattie contagiose.
Per tale ragione non è però giustificata la stragrande prevalenza delle pubblicazioni scientifiche, apparse in letteratura negli ultimi anni, sulla chirurgia robotica del carcinoma della prostata, rispetto a problematiche drammaticamente più urgenti, quali quelle relative alla necessità di meglio distinguere le forme aggressive da quelle che non richiedono trattamento alcuno, i gatti dalle tigri, in poche parole!!!
Alcuni mesi fa però è scoppiata un’altra “bomba” che , credo, costituirà una pietra miliare nella storia dell’urologia: la pubblicazione su New England Journal of Medicine ,che è la più prestigiosa rivista medica del mondo, dei risultati dello studio prospettico randomizzato tra prostatectomia radicale versus osservazione nel carcinoma della prostata localizzato.
Gli autori di indiscutibile caratura scientifica, concludono che, con un follow-up di almeno 12 anni, non vi sono significative differenze di mortalità cancro-specifica tra i due gruppi.
Buon senso ed esperienza comunque impongono di essere sempre cauti di fronte a studi che potrebbero rivoluzionare l’atteggiamento terapeutico nei confronti di una malattia che resta la seconda causa di morte per tumore nel maschio. Tali risultati non trovano comunque impreparati quanti non hanno sottovalutato gli innumerevoli segnali che, nell’arco degli ultimi venti anni, avrebbero dovuto invitare tutti ad una attenta valutazione critica su un tema così complesso come è una malattia con una prevalenza del 20% ed una mortalità de 3%.
Da urologo “maturo” oltre che da Presidente della Associazione degli urologi ospedalieri italiani, c’è una cosa che non tollero: la cattiva informazione dei pazienti.
Di fronte ad una malattia apparentemente di piccolo volume, con un basso grado di aggressività , magari in un soggetto alla soglia dei 70 anni, sentirsi dire: “sì è vero, il suo tumore è apparentemente poco aggressivo ma, come può immaginare, non si può essere mai certi, perché qualche cellula può sempre scappare e dare metastasi.
Veda Lei…….. se farsi operare o accettare i possibili rischi di una progressione della sua malattia?!
Di fronte ad una problematica tanto complessa, fare un discorso del genere, mi sembra mancanza di rispetto nei confronti del paziente che dovrebbe essere da noi aiutato a prendere la decisione più idonea al alla sua malattia, suo status, alla sua età e quant’altro.
Chissà come mai, uno dei più autorevoli urologi statunitensi, J.Andriole, 57enne, autore, tra l’altro, dell’articolo citato poco fa; di fronte alle specifiche domande, postegli di recente, in occasione di un nostro congresso, si è detto disponibile a farsi dosare il PSA, a farsi fare una biopsia in caso di risultato sospetto, ma, alla specifica domanda “ti sottoporresti ad un trattamento radicale in caso la biopsia dimostrasse una malattia a basso rischio?”, ha risposto pubblicamente:”WEIT”!! che significa, piano, un momento, parliamone!!
Come avete potuto capire, ho impostato tutta la mia esposizione sulle problematiche oggi più scottanti che, a mio giudizio, poco hanno a che vedere con le scelte terapeutiche relative a questa o quella novità tecnica, chirurgica o radiotarapica che sia. Prima di candidare questo o quel paziente ad un trattamento, bisogna aver chiaro in mente ciò che è meglio per lui sia sotto il profilo della sopravvivenza ma, anche e non ultimo, della qualità della vita residua.
In sintesi,i tumori della prostata si dividono in 3 categorie:
1) Quelli per i quali non merita fare nulla.(i gattini, per intenderci)
2) Quelli per i quali, purtroppo, non c’è terapia di sorta in quanto evolvono comunque, a dispetto di qualsivoglia trattamento(le tigri)
3) Quelli infine che, presi in tempo, con la terapia adeguata, consentono la guarigione del paziente
Nella speranza che presto venga scoperto un test che ci permetta di distinguere le forme aggressive da quelle indolenti, auspico comunque che ognuno di noi addetti ai lavori, faccia una attenta pausa di riflessione su tale problematica ricordando che atteggiamenti quali quello di “nel dubbio, meglio intervenire” devono diventare corredo di una medicina del passato.
Così facendo sarebbe più difficile sbagliare sia in eccesso che in difetto anche e non ultimo per il fatto che, come ha scritto un paio di anni orsono sul Corriere della sera il prof. Alberto Malliani, illustre Clinico milanese oggi purtroppo scomparso: “…il medico che ha giurato non dimentichi mai che il suo fine ultimo è l’altro uomo.”