Non tutto ciò che in Medicina viene diagnosticato precocemente è detto sia utile al paziente

Non tutto ciò che in Medicina viene diagnosticato precocemente è detto sia utile al paziente
Sembra una affermazione provocatoria ma non lo è. In qualità di urologo, mi riferisco ovviamente al PSA, il test che è diventato non si sa bene con quali evidenze scientifiche, un dosaggio comune quanto la glicemia o l’emocromo.
Come ho già avuto modo di scrivere altrove, son trascorsi poco meno di 4 anni ma nulla è cambiato, dalla intervista rilasciata nel 2010 al New York Time da Richard Ablin, l’ideatore del PSA, che testualmente affermava :
“La Food and Drug Administration non avrebbe mai dovuto approvare questo test. Se smettessero con questo screening si risparmierebbero miliardi di dollari e si eviterebbero a tanti uomini gli effetti negativi di una chirurgia debilitante”.
THE GREAT PROSTATE MISTAKE ,il grande abbaglio della prostata, titolo che il giornale aveva dato al pezzo su Richard Ablin, continuava e continua a far discutere con il forte sospetto che il dibattito sia alimentato non sempre e solo da ragioni di scienza.
Che il business del PSA e dell’indotto che crea, sia una delle ragioni del suo acritico uso, non ho dubbi; resta il fatto però che sia medico di base del paziente, che specialista di riferimento, non vogliono sentirsi al di fuori di un trend che, per varie ragioni, è quasi ubiquitario nel mondo.
Ho sentito il dovere di riaffrontare la problematica pochi mesi orsono quando ho visto un dosaggio del PSA tra gli accertamenti, fatti fare a mio suocero, 93enne urologicamente asintomatico!!
Il suo medico curante, al quale bonariamente ho fatto osservare l’assurdità della cosa mi ha testualmente detto che : ”non si sa mai!! E poi, sai meglio di me che i famigliari ti chiedono il perché di escludere un paziente, pur anziano, ma in ottime condizioni, da controllare un parametro che dosano tutti….!!
Ma perché stupirsi tanto, quando alcuni anni orsono, la allora Ministro delle Pari Opportunità Mara Carfagna, con il supporto di un noto collega, allora Presidente della Società italiana di Urologia ha promosso, a spese ovviamente del contribuente, una campagna promozionale sulla diagnosi precoce del cancro della prostata…?!
Mi sfugge quale competenza avesse l’allora Ministro in tema di cancro della prostata, fatto sta che deve essere premiante, per un politico, andare in televisione o sui giornali con iniziative del genere che dimostrano una particolare “sensibilità” verso una problematica così importante agli occhi del cittadino, anche se non sostenuta da sufficienti evidenze scientifiche……!!! E’ così vero ciò che, a differenza del carcinoma della mammella piuttosto che di quello dell’utero, nessun ente sanitario invia a casa dei cittadini un programma di screeening del cancro della prostata.
Sentiamo tanto parlare del contenimento dei costi e nessuno di coloro che dovrebbe controllare la appropriatezza delle procedure, muove foglia in tal senso. A cosa servono i ROL (Raggruppamenti oncologici Lombardi) se poi ognuno fa ciò che vuole.
Perché ci riempiamo la bocca con la “Medicina basata sulla evidenza scientifica” quando, nella pratica clinica quotidiana ci muoviamo , mi si perdoni la franchezza,”a spanne”.
Ma veniamo un po’ ai dettagli. Alla fine dello scorso anno, la ESMO (European Society for Medical Oncology) ha pubblicato un documento nel quale si sottolinea che sono numerosi i lavori dai quali si evince che il paziente percepisce lo screening più come un nocumento che non un vantaggio.
Manca troppo spesso la benchè minima informazione del soggetto sulla reale utilità che uno studio del genere può offrire ma, soprattutto su quelle che possono essere le problematiche legate a multiple biopsie ed agli effetti collaterali delle terapie definitive, leggi incontinenza ed impotenza.
Da uno studio europeo randomizzato sullo screening del cancro della prostata, in soggetti tra i 55 e 69 anni, è emerso che, dal confronto tra 1000 pazienti sottoposti allo studio, con i 1000 usati per controllo,dopo dieci anni, vi è un solo soggetto in più deceduto per neoplasia prostatica nel gruppo non screenato.
Non solo, per prevenire un decesso per neoplasia prostatica su 1000 soggetti, il numero delle biopsie è aumentato di 154 campionamenti ,che hanno consentito di diagnosticare ulteriori 35 casi di cancro che, una volta trattati, hanno lamentato 12 casi in più di impotenza e 3 casi di incontinenza di urina .
Va inoltre sottolineato che la mortalità perioperatoria è tre volte superiore, in soggetti di 70 anni, (sono il 18% degli operati) rispetto ai più giovani .
Da ultimo, il paziente dovrebbe essere informato che lo screening può portare ad una overdiagnosis e ad un overtreatment. Tali fenomeni consistono nel fatto che, soprattutto nei pazienti più anziani, la diagnosi di malattia a basso rischio di mortalità è molto frequente con la conseguenza che il malato spesso viene sottoposto ad un trattamento che lo espone alle conseguenze della terapia(mortalità,incontinenza ed impotenza) senza offrirgli vantaggio alcuno in termini di sopravvivenza.
Quanto esposto è confermato dalla Società Europea di Urologia la quale afferma che le attuali evidenze scientifiche non sono sufficienti per raccomandare uno screening di massa, come politica sanitaria pubblica, a causa dei rischi di un eccesso di terapia.
La American Urological Association suggerisce lo screening, per pazienti dai 55 ai 69 anni, che siano adeguatamente informati della riduzione di mortalità: in dieci anni, di un solo caso su mille soggetti scrinati, a fronte degli effetti collaterali delle terapie proponibili.
La stessa Associazione sconsiglia di abbassare l’età anche negli individui a maggior rischio per razza o famigliarità.
Da ultimo, mantenendo i suddetti presupposti, suggerisce di allungare il tempo di osservazione a 2 o più anni che consentirebbero di mantenere i vantaggi dello screening riducendo il rischio di complicanze da biopsia e quelli derivanti da un eccesso di diagnosi (overdiagnosis).
Sono certo che questa mia breve riflessione potrà sconcertare un non addetto ai lavori ma, anche se ciò mi amareggia, non mi stupisce in quanto l’informazione in medicina, troppo spesso risente di molti fattori prima che il rigore scientifico e metodologico.
Mi consola il fatto che condividiamo con molti Paesi del mondo analoga superficialità ma ciò non toglie che, dal momento che il progresso in Medicina si fa con il metodo scientifico, continuerò a trasmettere il messaggio che, il rispetto dovuto al malato, impone una informazione quanto più precisa e corretta su quanto gli proponiamo e quanto gli sconsigliamo di fare perché, come ho esordito: “non tutto ciò che in Medicina viene diagnosticato precocemente è detto sia utile al paziente”.

Pierpaolo Graziotti
Responsabile U.O. di Urologia Ospedale S.Giuseppe
Presidente AURO.it Associazione urologi italiani